Philippe Bichon : "Résister à la dérive sécuritaire de la psychiatrie"

Un grand pas en arrière. Le projet de loi adopté mardi 31 mai en seconde lecture à l’Assemblée nationale se veut relatif « aux droits, à la protection et à la prise en charge des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques auxquels elles ne sont pas à même de consentir du fait de leurs troubles mentaux  ». Symptôme d’un retour à une conception réactionnaire de la folie et du « dessèchement » [2] de la psychiatrie, le texte introduit une série de mécanismes mordant dans les droits déjà fragilisés des patients : sanitaire et sécuritaire se confondent ; la « flichiatrie » s’immisce un peu plus profondément dans l’intimité des personnes ; la déshumanisation des soins efface peu à peu l’ empreinte des approches soignantes désaliénistes. Tout en saupoudrant ses propos d’exemples puisés de son expérience de la psychothérapie institutionnelle, Philippe Bichon, membre du Collectif des 39 Contre la Nuit Sécuritaire et psychiatre à la clinique de La borde revient ici sur la dérive de longue date de la psychiatrie, notamment sur l’aspect gestionnaire et la tendance à la disparition de la dimension relationnelle du soin, avant de parler des dangers et de l’absurdité de l’actuel projet de loi.

Le collectif des 39 contre la nuit sécuritaire s’est formé en 2008. Quelles furent les raisons de sa création ?

Le collectif des 39 s’est formé en décembre 2008 suite au discours de Sarkozy dans l’hôpital psychiatrique d’Antony. En réaction au meurtre d’un étudiant à Grenoble par un malade lors d’une sortie de l’hôpital, il amalgamait à dessein schizophrénie, dangerosité et criminalité. Le mois suivant, une enveloppe de 70 millions d’euros a été débloquée pour construire des murs, des grillages, des chambres d’isolement et de la vidéo-surveillance. Un petit groupe, constitué par les personnes qui s’étaient investies en 2003 aux États généraux de la psychiatrie à Montpellier a réagi par un appel à pétition contre la nuit sécuritaire. Trente-neuf, parce que ce jour là il y avait trente-neuf personnes. Ce n’étaient pas trente-neuf psychiatres, contrairement à ce que l’on pense souvent du collectif : il s’agissait de professionnels de la psychiatrie ; soit des éducateurs, des infirmiers, des psychologues, des psychiatres. Puis le groupe s’est élargi, et il y a maintenant des parents de malades et des anciens patients. Nous somme un collectif de professionnels et de citoyens qui essayons de résister à la dérive actuelle. Cette dernière mêle à la dérive de longue date de la psychiatrie une dérive sécuritaire on ne peut plus forte avec le projet de réforme de la loi sur la psychiatrie adopté en seconde lecture par l’Assemblée le 31 mai suite aux récentes modifications apportées par le Sénat.

« En réaction au meurtre d’un étudiant à Grenoble par un malade lors d’une sortie de l’hôpital, Sarkozy amalgamait à dessein schizophrénie, dangerosité et criminalité »

Vous parlez d’une dérive de longue date...

Dans les années 1960-1970 s’est initié un fort mouvement d’ouverture de la psychiatrie vers la Cité, notamment avec la mise en place de ce que l’on appelle la psychiatrie de secteur, un système pensé par le mouvement de la psychothérapie institutionnelle (citons Daumézon et Jean Oury) et par des psychiatres désaliénistes comme Lucien Bonnafé. La psychiatrie de secteur s’appuie sur l’idée de sortir d’une vision hospitalocentrée en ouvrant l’hôpital sur la Cité, avec des centres médico-psychologiques (CMP) et des structures de suivi dans la cité : les hôpitaux de jour, les appartements thérapeutiques, les appartements accompagnés, entre autres. L’idée était de développer un système de soins de proximité et d’accompagnement sans avoir à démultiplier les intervenants (ce que l’on a appelé l’« équipe unique ») afin d’assurer des soins adaptés et continus entre l’intra-hospitalier et l’extra-hospitalier.

Néanmoins, on a constaté dès le début des années 1980, sous l’égide de la gauche, un virage gestionnaire dans la manière d’aborder la psychiatrie et d’administrer les établissements. Je me souviens avoir manifesté contre la mise en œuvre du forfait hospitalier, en 1982. Instaurer un tel forfait dans la secteur psychiatrique revient, pour les gens hospitalisés au long cours qui ne touchent que l’allocation adulte handicapé (laquelle est diminuée quand les allocataires sont hospitalisés), à leur enlever tout moyen de survie une fois la note d’hôpital payée. De plus, on a assisté tout au long des années 1980 à une énorme réduction du nombre de lits en hôpital psychiatrique sans que ne soit suffisamment travaillée l’insertion des malades dans la Cité : le déploiement de structures alternatives n’a pas compensé le manque de lits. Cela s’est fait avec une certaine complicité des psychiatres. En psychiatrie, une des bases de la maladie mentale est la chronicité, qui implique la nécessité d’organiser une continuité des soins pour un certain nombre de patients ; de penser la relation afin que les gens souffrants ne se replient pas sur eux même. Or, nombre des hôpitaux psychiatriques d’alors pratiquaient une sorte de tri à l’intérieur de l’hôpital où les malades étaient dispatchés dans différents pavillons en fonction de leur pathologie. On trouvait par exemple le pavillon des « aigus  » ou le pavillon des « chroniques  » pour lesquels aucun projet thérapeutique n’était mis en place et qui n’avaient en conséquence que peu de perspectives d’amélioration. La question était alors « que faire de ces chroniques » ?
Plutôt que de repenser les outils et les méthodes de travail dans l’hôpital, on a créé des Maisons d’accueil spécialisée (MAS), qui existent encore aujourd’hui : une manière de vider l’hôpital de ses « chroniques  » en plaçant les gens dans des structures beaucoup moins médicalisées, avec très peu de médecins et d’infirmiers. Des lieux qui ressemblent à de nouveaux asiles. Suite à la création de ces structures, la politique se centre alors autour de la Durée Moyenne de Séjour (DMS). Il faut soigner de plus en plus vite les malades et les remettre dans la cité. Mais les structures d’accueil, quelles qu’elles soient, étaient et restent insuffisantes. En conséquence, dans les années 1990, on a vu apparaître de plus en plus de fous dans la rue. Et en prison. La diminution des lits a été faite de manière beaucoup trop brutale. Il faut également ajouter que la question de soigner l’établissement a été évitée.

« Une manière de vider l’hôpital de ses "chroniques" en plaçant les gens dans des structures beaucoup moins médicalisées, avec très peu de médecins ni d’infirmiers. Des lieux qui ressemblent à de nouveaux asiles. »

« Soigner » l’établissement …

Il s’agit d’une pratique liée à la psychothérapie institutionnelle. Jean Oury décrit très bien cela, le «  glissement de l’Etat » où l’on observe dans les structures de soin une infiltration aliénatoire de l’État et des modèles institutionnels dominants. Le travail de la psychothérapie institutionnelle est de faire une différence entre rôle, statut et fonction ; de penser que la faculté soignante n’est pas incarnée par un statut. Quand un malade se fait aider par quelqu’un, quand il tisse une relation avec un autre, cela se base avant tout sur la singularité de cette personne. Ainsi, l’infirmier, l’aide-soignant mais aussi le cuisinier, l’homme d’entretien, les malades entre-eux peuvent développer une relation soignante. Or, dans l’hôpital, les statuts sont les statuts. Ici [à la clinique de La borde], pendant la visite d’accréditation, les inspecteurs voulaient que tout le monde ait un badge pour, disaient-ils, « que les gens sachent à qui ils ont à faire  ». Mais les gens savent tout cela, ils sont capables de se parler. Ces inspecteurs, étaient en blouse - la blouse, j’appelle ça le prêt-à-porter défensif. Bref, à l’hôpital, la structure est pyramidale, hiérarchisé. Un agent des services hospitaliers (ASH) va être au plus près des corps des malades en venant faire le ménage dans leur chambre, mais il n’aura jamais accès aux réunions de soignants.

«  Ainsi, l’infirmier, l’aide-soignant mais aussi le cuisinier, l’homme d’entretien, les malades entre-eux peuvent développer une relation soignante  »

Jusque dans les années 1970, dans les hôpitaux psychiatriques, le médecin était médecin directeur de l’établissement. L’administratif était assujetti au médecin. Puis une bascule s’est produite, l’administration est revenue aux mains des technocrates. Exemple de l’horreur que ça peut produire : si on décide de faire une sortie à l’extérieur, le directeur de l’établissement peut s’opposer à ce qu’un ASH accompagne un groupe parce que ce n’est pas un soignant. Les directeurs d’établissement, qui ne font pas partie du processus soignant, dirigent sans tenir compte de l’ensemble. Cette infiltration de l’État dans le dispositif de soin le détruit : c’est cet aspect-là qui n’a pas été analysé à temps ; on n’a pas soigné cette maladie de l’hôpital ; on n’a pas soigné les directeurs – parce que ça rend fou, d’être directeur. Pourtant, les hôpitaux regorgeaient de gens formés à la psychanalyse, à la phénoménologie, mais qui n’avaient peut-être pas assez d’outils pour penser la dimension institutionnelle. D’ailleurs, les rares outils intégrés dans le secteur hospitalier et permettant de penser l’institution en articulation avec l’Établissement ont progressivement disparu. La psychothérapie institutionnelle avait par exemple inventé les « clubs thérapeutiques » dans le but de travailler les préjugés de dangerosité et d’irresponsabilité attribués aux malades mentaux. Un décret de loi en 1958 a permis la créations des « comités hospitaliers » : il s’agissait de structures paritaires rassemblant des travailleurs hospitaliers et des patients. Le but était de travailler l’ambiance à l’intérieur de l’établissement grâce à la gestion sous forme d’association 1901 d’une ligne budgétaire concernant l’ergothérapie et le pécule. C’était un outil de désaliénation sociale permettant d’inventer des activités collectives et de participer concrètement à la vie de quotidienne de l’établissement.
En 2000, soit-disant parce qu’il y avait des risques de détournement d’argent (les clubs perçoivent une subvention de l’établissement), les clubs ont bien failli être définitivement supprimés. C’est grâce à une bataille acharnée de l’Association croix-marines et du docteur Lecarpentier que les principes de la circulaire ont pu être intégrés dans le code de santé publique.

Les réformes de l’hôpital psychiatrique n’ont donc jamais pleinement pris en compte les apports des mouvements désaliénistes ?

L’influence de la psychiatrie de secteur a été prise en compte, mais en oubliant la question de la structure et du soin que l’on apporte à la structure. Il se disait à ce moment là « génial, on va s’installer en ville, on va désenclaver la folie, faire des hôpitaux de jours, des structures intermédiaires » sans véritable réflexion sur la structure même. On peut avoir de beaux hôpitaux de jour qui ne changent pas grand chose à l’approche de la folie. Le travail de « secteur  » s’est développé dans de nombreux endroits mais a rencontré de sérieuses difficultés : il a été pensé clivé, à l’image de l’hôpital. Un clivage entre les équipes de soignants d’abord, puisque le travail de secteur a représenté pour les infirmiers un travail noble, en opposition à ceux de l’intra : ils quittaient l’hôpital pour faire des visites à domicile, les horaires n’étaient plus décalés... On observe également un morcellement et un cloisonnement des différents suivis thérapeutiques. À l’intérieur de l’hôpital, il existe un clivage entre les équipes de jour et les équipes de nuit, voire même entre une équipe du matin et celle de l’après-midi. Autre exemple : un type peut être suivi en même temps par un médecin dans un hôpital psy, par un second dans un centre médico-psychologique, et enfin par un troisième dans un hôpital de jour. Des usines à gaz appelées « secteur  »...
Il est alors impossible d’établir une continuité dans la rencontre avec le malade. La clinique de La borde cherche au contraire à éviter ce cloisonnement. Les pensionnaires circulent librement d’un espace à un autre. Les moniteurs qui s’occupent de l’hôpital de jour travaillent aussi en intra-hospitalier, et ceux qui travaillent plutôt en intra peuvent accompagner des patients dans la cité. C’est d’une plus grande complexité. Dans certains secteur on a voulu simplifier, mais de manière peu adaptée. La continuité des soins ne peut exister que s’il s’agit d’une continuité humaine et non pas une continuité de « structures  » ou de « dispositifs  ».
En parallèle, on assiste à une montée en puissance du secteur médico-social constitué en partie de structures démédicalisées qui ne peuvent pas prendre en charge les personnes quand elles décompensent [3]. On observe de véritables parcours du combattant psychiatriques. Des gens qui sont passés dans je ne sais combien de structures à durée déterminée alors qu’il peut falloir 5 ou 10 ans de soin pour qu’une personne parvienne à sortir dans la cité. C’est aussi comme cela que les malades finissent dans la rue. Pour peut-être réapparaître en hospitalisation d’office [sous contrainte] car ils exploseront en ville. La clinique de La borde est considérée comme étant un hôpital psychiatrique, il y a donc des durées de court, moyen et long séjour. Mais si l’on considère qu’une personne ne peut pas être envoyée dans la cité, on ne l’enverra jamais dans un MAS, on continue. Et si c’est un vieux fou, on ne l’envoie pas en gériatrie car c’est ici qu’il a trouvé son équilibre. Il y a des fous qui sont arrivés à La Borde à 25 ans et qui resteront. Cela a un important effet thérapeutique : voir que l’on peut se poser là et que l’on va nous laisser tranquille, selon notre rythme, ça aide.

«  La clinique de La borde cherche au contraire à éviter ce cloisonnement. Les pensionnaires circulent librement d’un espace à un autre  »

Dans les années 1990, après les externements abusifs, les hospitalisations à flux tendus, la disparition des clubs, l’arrêt de la formation et de l’internat en psychiatrie, l’arrêt de la formation des infirmiers-psy spécifique, la pression des nouvelles méthodes de management, l’apparition du principe de précaution, du risque zéro avec des soignants obligés de remplir de plus en plus de protocoles... bref, suite à la dégradation du milieu hospitalier, l’ambiance s’est détériorée dans l’hôpital et la violence est montée. Une violence avant tout institutionnelle qui déclenche une autre violence chez les patients et alimente le préjugé de dangerosité de la folie. En conséquence et également parce que les soignants ont peur et ne savent pas quoi faire, on a constaté de plus en plus de mises en chambre d’isolement ou en contention. En 1998, le contrôleur des lieux de privation de liberté a sorti un rapport incendiaire. En réaction, un protocole de mise en chambre d’isolement a été mis en place. Le résultat : une inflation de l’isolement des patients. Grâce au protocole, on peut isoler quelqu’un de façon « éthique  ». D’ailleurs, à partir des années 2000, on a vu arriver à La borde de plus en plus de patients qui avaient eu dans leur trajectoire une mise en chambre d’isolement. Je pense que l’actuel projet de loi va avoir exactement le même effet : on va justifier la contrainte et l’on va observer une démultiplication de la contrainte.

Ce nouveau projet de loi se veut relatif « aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge  ». En réalité, on ne parle aucunement des droits des patients mais uniquement des modalités de leur prise en charge en facilitant « les hospitalisations sous contraintes », désormais désignées comme les «  soins sans consentement »...

Ce projet de loi vient réformer la loi de 1990, qui venait elle-même réformer la loi de 1838 au sujet des internements sous contrainte en hôpital psychiatrique. La loi de 1990 est une loi paradoxale qui, tout en introduisant plus de garanties contre l’internement abusif, vient masquer la question de l’externement abusif que l’on a déjà évoquée et qui devient visible dans les années qui suivent avec l’augmentation des fous dans le rue ou en prison.

En 1990, il y avait deux mécanismes d’hospitalisation sous contrainte. Tout d’abord, l’hospitalisation d’office. Ce peut être par exemple le cas d’une personne dont les agissements sur la voie publique inquiètent, qui fait l’objet d’un signalement à la police ou aux pompiers, qui procéderont ensuite à une hospitalisation d’office suite à une décision préfectorale. L’autre forme d’hospitalisation sous contrainte est l’hospitalisation à la demande d’un tiers. Par exemple, un patient se met à délirer, s’expose, devient dangereux pour lui-même, refuse l’hospitalisation, mais doit néanmoins être protégé, ainsi que ses proches. Le psychiatre fait alors un certificat proposant une hospitalisation, avec un membre de la famille ou un proche. L’avis du psychiatre est toujours demandé, même dans l’hospitalisation d’office. Je ne suis pas contre toute hospitalisation sous contrainte, si utilisée avec extrêmement de parcimonie ; ce peut être une protection. Néanmoins, un glissement s’effectue dans l’actuel projet de réforme. On ne parle plus d’ hospitalisation sous contrainte mais de soins sans consentement. Ce glissement sémantique est d’une extrême gravité. Avant, quand on effectuait une hospitalisation sous contrainte, on hospitalisait une personne afin (théoriquement) de mettre en place la possibilité pour cette dernière d’accéder à des soins consentis. On parle maintenant de soins sans consentement, un impossible paradoxe. Peut-on parler sans consentir ? Pourquoi vient-on balancer cette loi ? Qu’est ce qui est sous-jacent ? Une conception de la maladie. Ce que l’on voit ré-apparaître, c’est l’idée que la seule chose que l’on peut faire avec un malade interné contre son gré est de l’enfermer, de l’attacher, et de lui faire prendre des médicaments de force. La dimension du soin psychique relationnelle est forclose.

« Peut-on parler sans consentir ? Pourquoi vient-on balancer cette loi ? Qu’est ce qui est sous-jacent ? Une conception de la maladie. Ce que l’on voit ré-apparaître, c’est l’idée que la seule chose que l’on peut faire avec un malade interné contre son gré est de l’enfermer, de l’attacher, et de lui faire prendre des médicaments de force. »

Le projet de loi facilite également les conditions d’entrée...

En ce sens, cette loi est scandaleuse. Le pouvoir du psychiatre est renforcé : un seul certificat, contre deux auparavant, est suffisant pour interner. Ensuite, cette loi permet l’hospitalisation sans tiers. Les proches perdent toute capacité de décision dans le processus d’internement. Par exemple, si mon enfant ne va pas bien et refuse de se faire soigner, un psychiatre peut procéder à une hospitalisation sous contrainte sans mon accord. Et si je me rends compte au bout d’une semaine que mon môme va mieux ou que les médecins déconnent et que je veux le faire sortir, je ne peux pas le faire ! Avant, le tiers pouvait demander la sortie de son proche.

Imaginons un psychiatre un peu tordu comme on peut le voir dans le film Sainte-Anne Hôpital Psychiatrique face à un patient non assujetti, qui s’agite ou se révolte un peu face à lui... Il peut lui prescrire une mesure de soin sans consentement. C’est aberrant. Je pense que les psychiatres qui approuvent cette loi sont ceux qui éprouvent d’énormes difficultés à établir une relation avec les patients qui, logiquement, ne reviennent plus les voir. Avec les soins sans consentement, on peut forcer le malade à ne pas partir.

Du moment où le patient est interné sous contrainte, il reste dans un premier temps en garde à vue pendant 72 heures incompressibles. Si on le garde au delà, un juge interviendra au bout de 15 jours. Cette judiciarisation de l’internement intervient après une décision du conseil constitutionnel fin 2010 suite à une plainte d’un patient qui, pour faire simple, disait : «  Je suis hospitalisé sous contrainte, je n’ai pas même pas de quoi écrire, je ne peux pas me manifester et recourir contre mon hospitalisation ». Cette judiciarisation pose des questions : Qu’est ce que le juge peut juger ? Cela risque de déboucher sur une psychiatrie expertale avec multiplication des certificats médicaux. Le juge va entendre la personne en visio-conférence, sauf si le psychiatre préconise de l’éviter. Les patients ont un recours contre cette décision d’internement, certes, mais ils sont rarement en état de le faire et les voies de recours leur sont méconnues. On ne leur notifie pas ce droit ou bien on leur donne une liasse de papier qu’ils ne comprennent pas.

La notion d’atteinte à l’ordre public est-elle encore un motif d’internement sans consentement ?

Oui, on dénonce d’ailleurs la part sécuritaire et normalisatrice de ce projet de loi. Où se situe la limite de l’ordre public ? Un gars, ivre, qui fait du tapage sur la voie publique pourrait être interné sous contrainte. Autre exemple : dans les entreprises, on entend beaucoup parler des risques psychosociaux, notamment suite aux suicides. Se développent alors des méthodes de prévention des risques psychosociaux avec une panoplie d’indices. Un mec qui mange tout seul à la cantine pourrait faire l’objet d’un signalement à la cellule de veille psychosociale qui, avec une loi pareille, pourrait l’obliger à se soigner pour désengager la responsabilité de l’employeur : « Monsieur vous êtes malade, il faut vous soigner. Comment ça vous ne voulez pas ?... »

La loi durcit également les conditions de sortie avec l’instauration de l’« obligation de soin en ambulatoire »...

La loi étend la contrainte jusqu’au domicile de la personne. Une fois qu’une personne est internée sous contrainte, l’idée n’est pas de la garder longtemps, cela coûte cher ! On la fait donc sortir avec un protocole de soins sous contrainte en ambulatoire : par exemple, aller trois jours par semaine au centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) ou à l’hôpital de jour, venir une fois par mois à sa consultation, prévoir les visites à domicile etc.. Au début, le soin en ambulatoire était limité aux structures de l’ambulatoire (les hôpitaux de jour, les CATTP etc...). Je crois que l’on a introduit ce concept pour rendre possible l’obligation de soin aux structures du champ du médico-social. En tout cas, le service public va être saturé de mesures sous contrainte et les traitements libres et consentis se feront dans le privé.

Comment s’établirait le contrôle une fois que la personne sort de l’hôpital avec obligation de soins en ambulatoire ?

On ne sait pas encore, on le verra dans les décrets d’application. Dans tous les cas, cette obligation de soin en ambulatoire se traduira par des situations insoutenables. Pour l’instant, les hôpitaux de jours et les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) accueillent un certain nombre de personnes qui viennent librement. Ces structures vont petit à petit être envahies par des mesures de contrainte, de contrôle. On peut penser que la pression sera forte : comme il n’y a pas assez de places à l’hôpital, la politique gestionnaire forcera la diminution de la durée moyenne de séjour et externalisera en se fondant sur cette obligation de soin en ambulatoire. Les structures extérieures seront donc de plus en plus envahies par ces mesures de contraintes. De plus, les soignants vont se retrouver dans des situations compliquées : cette loi va nous transformer en flics et en délateurs. Si une personne ne vient pas à son rendez-vous, que va devoir faire le médecin ? Dénoncer sa non-venue ? À qui ? Que fait-on du secret médical dans tout cela ? Cette contrainte ne tient d’ailleurs pas compte du fait que parmi les personnes qui interrompent leur suivi, il y en a une bonne partie qui vont bien ou mieux. Pire : s’ils sont contraints, ils ne pourront pas faire l’expérience d’arrêter leur médicaments alors qu’ils vont mieux.

«  Si une personne ne vient pas à son rendez-vous, que va devoir faire le médecin ? Dénoncer sa non-venue ? À qui ? Que fait-on du secret médical dans tout cela ?  »

On revient ainsi à une vision purement médicamenteuse du traitement et non d’un accompagnement psychothérapeuthique de la personne...

Quand je dis qu’il y a une dérive, c’est parce que l’on fait croire que les médicaments suffisent pour soigner la folie. On part du principe qu’une personne ira forcément mieux si elle prend son traitement, et que du moment où elle arrête, elle va rechuter. Cette loi vient obliger à se soigner selon une vision médicamenteuse du traitement et de toutes les techniques qui vont avec et apprennent au malade comment bien prendre les médicaments (la psychoéducation, les thérapies comportementales). On les éduque à bien prendre leur médicaments, à bien se comporter : une mise aux normes autant des patients que de leurs familles.

En ce moment, on entend beaucoup parler de la recherche en psychiatrie pour fabriquer de nouveaux médicaments. C’est bien que la recherche avance, mais il ne faut pas mentir : aucun médicament vendu sur le marché depuis l’arrivée du Largactil en 1952 n’a révolutionné la psychiatrie. La nouveauté, c’est qu’on fabrique maintenant des médicaments « améliorant  » la qualité de vie. On est passé des neuroleptiques aux antipsychotiques. Les neuroleptiques déclenchent un bon nombre d’effets secondaires visibles. Les laboratoires ont affiné leurs recherches et ont fabriqué les antipsychotiques, qui ne sont d’ailleurs pas plus efficaces que les premiers au niveau des phénomènes hallucinatoires et délirants, mais qui n’ont plus les même effets secondaires. On fait croire qu’invisibiliser les symptôme suffit pour soigner. Voilà où nous en sommes : on transforme l’hôpital en traitement de la crise et de l’urgence ; on fait croire qu’il est possible d’éradiquer rapidement la folie d’une personne à l’hôpital qui, à sa sortie, deviendra un handicapé psychique pris en charge par le secteur médico-social, démédicalisé et moins coûteux. La question de la folie inhérente à chaque être humain est complètement évacuée. Des médicaments qui suffisent pour traiter la folie.... Où est l’âme humaine dans tout cela ?

«  La question de la folie inhérente à chaque être humain est complètement évacuée »

Les laboratoires pharmaceutiques participent de plus en plus à la définition de nouvelles pathologies. En ce moment, par exemple, on entend beaucoup parler des troubles bipolaires. C’est un concept qui a été introduit il n’y a pas longtemps - avant on parlait de psychoses maniaco-dépressives ou de cyclothymie. Quand on regarde les autorisations de mise sur le marché (AMM) d’un certain nombre de médicaments, on sursaute : les nouveaux antipsychotiques sont anti-hallucinatoires et... stabilisateurs de l’humeur. Tac, explosion des diagnostics de bipolarité. Tout le monde est bipolaire. Moi aussi je suis bipolaire... En plus, quand un nouveau produit sort, les « études scientifiques » indiquent quelle est la posologie efficace. Mais, à l’usage, on se rend compte qu’il faut multiplier la dose par deux ou trois. Qu’est ce que cela veut dire ? Que les études n’étaient pas très scientifiques et que les labos négocient un prix de départ qu’ils vont pourvoir d’emblée démultiplier.

Dernier exemple : le projet de loi de santé mentale (prévu à l’automne) prévoit de mettre en place des équipes mobiles calquées sur le modèle de la médecine. À l’image du SAMU, on va avoir un SAPU, un service d’aide psychiatrique d’urgence avec des infirmiers qui vont débarquer chez des gens qu’ils ne connaîtront pas pour les extraire de leur milieu puis les emmener de force à l’hôpital.

Paul Machto, membre du collectif des 39 notait dans un récent débat, que « depuis une quinzaine d’années les psychiatres n’ont plus de formation adéquate et la folie fait peur, alors, ils se retranchent derrière une position médicale  » ; avant de mentionner «  la formation indigente en psychiatrie des jeunes infirmiers »...

La disparition de l’internat en psychiatrie a rendu la formation des psychiatres purement médicale : les approches analytique et phénoménologique (Ludwig Binswanger, Arthur Tatossian) sont passées à la trappe. Pour faire simple, l’approche phénoménologique introduit la question de la rencontre, du comment entrer dans le paysage de l’autre ; il ne s’agit pas d’extraire les symptômes et de les observer mais d’accéder au vécu de la personne, à son histoire, comprendre quand, comment et par rapport à quoi la personne décompense. Ça n’a jamais été quelque chose qui s’étudiait beaucoup pendant les études de médecine dans les années 1980, mais cela n’est même plus abordé actuellement : on s’en tient au symptôme (le patient est halluciné, agressif) plutôt qu’au tissu existentiel. La signification prend le pas sur le sens. Les psychiatres ne sont donc pas formés à la rencontre. Ils ont peur d’être avec le malade, de ces moments étranges, d’être traversés par des phénomènes singuliers qui déstabilisent si l’on n’a pas nous-même des espaces pour les perlaborer [5]. En conséquence, le réflexe médicamenteux apparaît comme une solution facile : le psychiatre fait un diagnostic médical puis supprime le symptôme et glisse ainsi vers une position d’expert. Des internes en médecine ont créé une association, Utopsy, en réaction à l’indigence de formation en psychiatrie. Une anecdote : ces derniers racontaient d’ailleurs que les internes en psychiatrie demandaient des formations en self-défense face à la « dangerosité  » des malades. Évidemment, la formation entraîne une conception de la folie si réductrice qu’elle génère un préjugé de dangerosité.

«  Les psychiatres ne sont donc pas formés à la rencontre. Ils ont peur d’être avec le malade, de ces moments étranges, d’être traversés par des phénomènes singuliers qui déstabilisent  »

Cette question du préjugé de dangerosité rejoint la question de la structure ; le serpent se mord la queue. La règle actuelle est que le malade doit s’adapter à la structure. Notre travail devrait être d’adapter la structure en permanence au patient pour tenir compte des différences et des singularités entre et de chaque patient. Or, cette rigidité des structures crée également une violence, réelle, qui alimente la peur des médecins. Par exemple, quand on voit que la seule réponse à laquelle se heurte un patient qui demande à fumer une clope est « c’est interdit, c’est la règle  » plutôt que de prendre le temps de l’accompagner fumer dehors, la tension grandit. Ce patient finit en chambre d’isolement attaché sur un lit.

Pour les infirmiers, c’est à peu près la même chose, puisqu’il n’y a plus de formation d’infirmier-psy. Avant, dans cette formation, il y avait des groupes de travail, de réflexion et d’analyse : ils étaient préparés à un travail collectif, alors qu’aujourd’hui les apprentissages se centrent sur les protocoles, le risque zéro, la gestion des conflits. De plus, il n’y a pas vraiment de possibilités de formation continue dans les établissements alors que l’on ne peut pas séparer le soin de la formation. À La Borde, il existe une association culturelle, un espace où l’on peut prendre du recul sur son métier. Sans oublier que les seuls vrais formateurs sont les patients quand on accède à une rencontre au sens phénoménologique du terme.

 Pour en apprendre un peu plus sur l’analyse institutionnelle, voir ici ; plus particulièrement sur la psychothérapie institutionnelle, ce peut être par ici, et sur la clinique de La borde, par là ou encore là.
 Pour lire quelques textes sur le « club thérapeutique » c’est par ici ou ici
 Pour écouter une discussion de l’Intempestive avec les 39, c’est par là parmi d’autres documentaires sonores sur la folie
 Pour lire le témoignage d’Emmanuel Digonnet, ancien infirmier de secteur psychiatrique, c’est ici